* hemiplejik hastalarda omuz problemleri *

[ferhatseyhan]

* HEMİPLEJİK HASTALARDA OMUZ PROBLEMLERİ *

Hemipleji,cerebral arterlerden birinin yırtılması, tıkanması, veya tümör nedeniyle lezyonu sonucu oluşan nöromuskuler fonksiyonel bozukluğa bağlı vücudun bir yarısında motor kontrolün kaybedilmesi anlamına gelir.
Omuz ağrısı, hemiplejik hastalarda %5-85 rastlanan, genellikle hastalığın ilk haftalarında ortaya çıkan yaygın ve ciddi bir problemdir. Ağrı omuza lokalizedir ya da dirsek ve ele yayılım gösterebilir. Omuz ağrısı;hastanın cinsiyeti, spastisite, flastisite, veya hemiplejik tararfa bağlı değildir. Ağrılı eklem motor fonksiyonlardaki iyileşmeyi gizleyebildiği gibi, fonksiyonel iyileşmeyi de geciktirebilir. Hemiplejik koldaki ağrı ve limitli eklem hareketleri hastanın günlük yaşam aktivitelerini, transfer aktivitelerini ve ambulasyonunu olumsuz yönde etkiler; rehabilitasyon süresinin uzamasına neden olur. Hastaların yaşam kalitelerinin düşmesine yol açar. Risk faktörlerinin tanınması ve uygun profilaktik yaklaşımla omuz ağrısından korunulabilir. Omuz ağrısının etiyolojik nedenleri arasında:

*Omuz subluksasyonu
*Refleks Sempatik Distrofi Sendromu
*Rotator Cuff Yırtığı
*İmpingment Sendromu
*Brakiyal Pleksus Lezyonu
*Talamik ağrı , sayılabilir.

Hemiplejide gleno humeral eklem subluksasyonu yaygın bir problemdir. Şiddetli paralizisi olan hastaların %66-92'sinde görülür ve hemiplejik omuz ağrısının en sık nedenidir. Glenohumeral eklem subluksasyonu, omuz eklem stabilizasyonunun kaybolduğu durumlarda görülür. Stabilite; glenoid fossanın eğimi, eklem kapsülünün üst kısımlarının gerginliği, supraspinatus kasının aktivasyonuna bağlıdır. Omuz eklem stabilitesi hemiplejiden sonra, omuz eklemlerini saran kaslarda ve skapula kaslarında flask paralizi nedeniyle sıklıkla bozulur.Kol aşağıda iken, glenoid fossa oblik açısı ve omuz eklemi kapsülü üst kısmının bütünlüğü glenohumeral eklemde kilit mekanizmasını oluşturur ve inferior subluksasyonu engellenir. Skapula kas paralizisine bağlı olarak glenoid fossa eğimi kaybolur ve vertikal bir pozisyon alır. Paretik kasların tonus azlığına veya spastik kasların germe kuvvetine bağlı olarak humerus hafifçe abduksiyon pozisyonuna gelir. Hemiplejili hasta hafifçe sağlam tarafa doğru eğilerek bu abduksiyonu arttırır. Böylece kilit mekanizma kaybolur ve glenohumeral eklemde inferior subluksasyon eğilimi ortaya çıkar. En sık glenohumeral eklemin inferior subluksasyonu görülür ve flask dönemde hemiplejiden 1-2 hafta sonra gelişir.
Erken dönemde önlem alınması, tutulan omuz eklemi üzerindeki traksiyonu en aza indirir. Subluksasyona neden olan paralizi ve flastisite tedavisinde nöromuskuler fasilitasyon teknikleri ve EMG Biofeedback yarar sağlar. Posterior deltoid ve supraspinatus kaslarına flask dönemde fonksiyonel elektrik stimulasyonu verilerek subluksasyonun azaldığı görülmüştür. Omuz subluksasyonlarında çeşitli ortezler kullanılmış ve konvansiyonel ortezlerin uzun süreli etkilerinin daha çok olduğu belirlenmiştir. Bobath aksillar desteği rehabilitasyon merkezlerinde sık olarak kullanılmaktadır fakat en iyi düzelmenin Harris askısı ile sağlandığı görülmüştür.

Refleks Sempatik Distrofi; ağrı, hiperestezi, ödem, trofik değişiklikler, ve vazomotor sistemde instabilite ile karakterize olan nöromuskuler refleks bozukluktur. Hemiplejik hastalarda %12,5-25 arasında görülür. Hemiplejinin seyri esnasında 2-4 ay arasında ortaya çıkar. Fonksiyon kaybının şiddetli olduğu olgularda sık görülmektedir.
Esas etiyopatogenez ise inhibitör ve effektör nöronlar arasındaki dengenin hem assendan yolla (örn:travma), hem de dessendan yolla (örn:strok) arka boynuzdaki ağrı transmisyon merkezlerinin direkt irritasyonu aracılığıyla bozularak, sempatik efferentlerin stimüle olması şeklinde açıklanmaktadır.
Tedavisinde korunma, erken tanı ve tedavi yer alır. Erken rehabilitasyon programıyla ekstremiteler erken mobilize edilmeli, egzersizler ağrı sınırları zorlanmadan, gün boyu, kısa aralıklarla sık olarak yapılmalıdır. Ultrason, soğuk uygulama, TENS sensorial inputu arttırmak ve ağrıyı azaltmak amacıyla kullanılır. Ödemin azaltılmasında elevasyon ve kontraktürlerin önlenmesinde splintler yararlıdır. Ödem için aralıklı pnömatik kompreslerde yararlı olabilir. RSDS'de biofeedback tedavisinin de önemi vardır.